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Formulario de Cribado

para visita médica

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Cuéntanos quién eres

Para poder valorar si una valoración nutricional y médica tiene sentido en tu caso, necesitamos algunos datos básicos.

Nombre y apellidos *

Edad *

Teléfono y correo electrónico *

Introduce un email válido.

¿En qué centro te gustaría la valoración? *

Sant Gervasi (Barcelona)

Ripollet

Tus datos de salud

Solo recogemos lo imprescindible para valorar si encaja una evaluación médica y nutricional. La historia clínica completa se hace después, con profesionales cualificados.

Altura *

Peso actual *

¿Cuál es tu objetivo principal? *

Perder peso por motivos de salud

Perder peso sobre todo por estética

Mantener peso y mejorar hábitos

Otro

Información importante para tu seguridad

Necesitamos saber si hay situaciones que requieran cuidado especial o valoración médica previa. Esto no sustituye a una valoración médica profesional.

¿Estás embarazada, en búsqueda de embarazo o en lactancia? *

Sí

¿Tienes o has tenido un trastorno de la conducta alimentaria? *

Por ejemplo: anorexia, bulimia, atracones u otro

Sí

Prefiero no responder

¿Tienes alguna enfermedad diagnosticada o tomas medicación habitual? *

Por ejemplo: diabetes, presión arterial alta, tiroides, corazón, riñón, hígado o digestiva

Sí

Confirma tu consentimiento

Última sección. Asegúrate de que entiendes qué ofrecemos y qué esperar.

¿Entiendes que esto es una valoración nutricional y que cualquier decisión médica corresponde solo a un profesional? *

Sí, lo entiendo

¿Estarías dispuesta a una valoración nutricional y, si procede, a una valoración médica con seguimiento? *

Sí

✓

Acepto que THE FITHUB trate los datos facilitados, incluidos los de salud, para valorar mi solicitud. Responsable: THE FITHUB BARCELONA, S.L. (CIF B10688646). Base jurídica: Consentimiento explícito. Finalidad: Valorar solicitud de valoración nutricional e informe de derivación. Derechos: Puede ejercerlos escribiendo a privacidad@thefithub.es. *

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¡Gracias!

Hemos recibido tu solicitud de valoración nutricional y médica. Nuestro equipo revisará cuidadosamente tus respuestas.

¿Qué pasa ahora?

Si tu perfil encaja con nuestro circuito, te contactaremos para proponer una cita con nuestro equipo de nutrición y, si procede, con un profesional médico independiente.

Si tienes más dudas, escribirnos por WhatsApp o privacidad@thefithub.es.

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